6月4日下午，我院质量管理科组织全院临床科室医师进行病历书写与医疗质量管理培训，进一步贯彻落实十八项医疗核心制度，切实做到科室、医院两级质控责任落实精准到位，实现稳健的医疗质量安全目标。

“一”是介绍了一款“病历质量智能管理系统”操作界面，让每位临床医师都成为质控医师，变被动为主动，变月质控为日质控。从每一份病历入手，从每天查起，从每一位医生做起，为临床大夫减负，为临床科室主任管理提供一个病历质控助手。

“二”是管好每份运行病历的两个关键点，即病历内容的完整性和时效性。完整性指入院记录、病程记录、手术同意书、知情同意书等等必要的医疗文书不得有缺项；时效性指的是该精确到分钟的事决不能含糊到小时，需要8小时内完成的记录决不能超过8小时，脑子要有清晰的必填项和条件必填项。特别用如何书写首次病程记录做了举例说明，建议书写篇幅不宜追求长度，把应该表述的项目记录清楚作为前提，尽量摒弃无关的、多余的、不准确的词语。

“三”是指提升病历书写质量分三步：第一步要在病历完整性上下功夫，即格式不能走样，要保证病历各部分没有空缺，随时随地都是一份健全的健康档案，指的是结构和框架，真真切切记录患者疾病的发生、发展、治疗、变化和转归的全过程，缺一不可、分毫不差；第二步就是要解决规范性问题，有明确规定的格式要不折不扣地执行到位，决不能有自创动作、自以为是，这其中包括国家法律法规、地方政府和医院层面相关要求等，细化到诊疗活动过程中的文字、符号、图表和影像等资料，指的是细节，要解决过程管控问题，一步一步做扎实，精准到位，结果就是可靠的，值得复制和粘贴。第三步是病历内涵和质量问题，这也是最高目标，需要老中轻三代医师共同努力，没有扎实的三基功底、没有三级梯队支撑很难破解，做好头两步工作是前提，也是基础，从住院医师抓起，通过传帮带做桥梁，建模板，树典型，立标杆，会出现“迎刃而解”的效果。

培训结束后，大家踊跃交流并提问，一致认为：病历是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据，也是医院管理中重要的信息资料，以病人为中心，以问题为导向，持续改进和提升病历书写质量、做好病历质量控制管理，这些都是全院职工的责任，通过三基三严路径，破解现存问题，从每位医生做起，从每个科室管起，病历书写质量提升指日可待。