为认真落实《陕西省三级医院评审工作方案（2023年版）》（陕卫办医发〔2023〕286号）、《陕西省三级医院评审标准实施细则（2023年版）》要求，以提升医院科学化、规范化和标准化的管理水平，持续改善医疗服务质量为目标，陕西省结核病防治院通过全面部署安排三级甲等医院复审工作，全面提升医院综合能力，深化医院内涵建设，促进医院高质量发展。

按照三甲复审工作计划要求，各工作组及各科室迅速响应，以严谨的态度对待每一项任务，从条款精析到制度汇编，从规范填报到实操演练，力求将每一环节做到最好，落到实处。当前，三甲复审工作已取得阶段性成果，为医院迎评迎检奠定坚实基础。

制度汇编 完善管理规范

根据三甲复审工作部署安排，各科室结合专业行业规范及医院实际情况，对照三级复审标准，以标准中的管理要求、质量指标、服务规范等为基准依据，对每项制度进行逐一审查核验，修订完善制度汇编、员工岗位说明书、临床诊疗指南、临床技术操作规范、护理常规、护理技术操作规范、医院应急预案、处方集等现场核查资料。

在制度修订工作中，各科室严格执行“三审三校”流程，对照《三级医院评审标准实施细则》，采用“逐字逐句对照、逐项逐条核验”的方式，精准定位制度条款与评审要求的差异，对制度条款进行深度优化，进一步强化制度体系的科学性、规范性与实操效能，全面筑牢医院标准化管理基石，为三甲复审工作构建系统完备的制度支撑体系。

严督实查 强化数据质量

数据填报的真实性和准确性是推进三甲复审工作的关键环节，是衡量医院医疗质量、管理水平和持续改进能力的重要标尺，贯穿于医疗质量管理、患者安全保障、医院运营效率等工作，是医院医疗服务质量与精细化管理水平的直观体现。

2024年5月12日至19日，医院三甲办联合数据组针对4月份数据检查中暴露的突出问题，开展专项“回头望”整改督导。此次督导工作聚焦数据上报工作中存在的“卡脖子”难题进行逐一分析并提出切实可行的解决办法，有效推动了全院数据填报准确性，进一步提高了数据质量内涵。

专题培训 锚定评审目标

为进一步增强医疗管理人员法律意识，2025年5月12日，医务部组织开展法律法规专题培训学习，重点学习内容包括《医务人员廉洁从业九项准则》《医疗机构从业人员行为规范》等内容。

《九项准则》指出了医务工作者不可触碰的底线、红线，是面向医疗机构内全体工作人员廉洁从业的基础性规范文件，廉洁从业是医疗机构工作人员的基本职业操守，也是保障医疗服务质量和患者权益的重要前提。《规范》对医疗机构从业人员基本行为规范、管理人员行为规范、医师行为规范、护士行为规范、药学技术人员行为规范、医技人员行为规范、其他人员行为规范、实施与监督都提出了明确的要求，要按照严格落实规定，切实提升综合职业素养和服务水平。

通过本次培训，医务部全体工作人员充分认识了《九项准则》《规范》的重要意义和内涵，在引导医务部全体工作人员积极自觉抵制各种不正之风、弘扬新时代医疗卫生人员职业精神、传承“大医精诚”传统美德、营造风清气正的医疗环境等方面发挥了积极的促进作用。

为贯彻落实国家卫健委《“夯实围术期感染防控，保障手术质量安全”专题行动（“感术”行动）实施方案》的文件精神，进一步推进围术期感染防控工作，保障手术质量安全。感染办联合医务部（质控办）、护理部、药剂科（临床药学室）制定下发了《“感术”行动实施方案》，并于6月17日开展了《“感术”实施方案》的宣贯及相关知识的培训。

此次培训对《“感术”行动实施方案》各项监测指标和工作要求进行了解读和部署，并从围术期感控预防核心要点、皮肤准备的规范要求、手术风险评估及术前抗菌药物的精准使用和及时停药等方面进行了知识培训。

“感术”行动的实施过程彰显了医务人员的工作态度、工作作风和工作习惯问题。此次培训有利于提高围术期感染防控意识，强化多部门协作机制，降低手术患者感染风险，保障手术质量安全，切实提升医院感染防控能力。

为进一步提升护士长的综合管理能力，优化护理团队建设，推动护理服务质量再上新台阶，6月4日至5日，护理部举办了护士长核心能力管理培训班。

本次培训以《如何做好一级护理质控》《品管圈在护理质量管理中的应用》《护理如何进行交接班》《责任护士的管理》《患者安全管理工具-FMEA的使用》《护理指标数据填报及统计分析》《安全（不良）事件管理与分析》为主题，讲解了团队建设、沟通协调、安全管理、质量控制等方面的关键要点，为各科室护理管理提供了可借鉴范例及宝贵的经验指导。

本次培训紧扣医院发展需求与护理管理痛点，以问题为导向，注重理论与实践深度融合，既拓宽了管理思路，激发创新思维，又增强了团队协作意识，为打造一支高效、专业、富有创新精神的护理管理团队提供了有力支撑。

实操演练 夯实业务规范

为进一步提升护理团队急救技能水平，6月17日下午，护理部组织开展了第二季度“守护生命，救在身边”急救技能竞赛。本次竞赛以“简易呼吸器使用”为核心考核项目，通过技能比拼与实战演练相结合的方式，检验护理人员的应急救治能力。

竞赛采用“模拟急救场景+标准化操作”的模式，高度还原临床真实情境。竞赛过程中，参赛选手在规定时间内完成了环境评估、用物准备、气道开放、EC手法固定、气囊按压等关键操作步骤，展现出扎实的专业素养和娴熟的操作技能。

此次竞赛检验了护理人员的急救技能，进一步提升护理团队的应急救治能力，为患者提供更加安全、高效的护理服务。

三甲复审是对医院整体水平和综合实力的一次全面评价和考核，也是以评促建、以评促改，推进医院高质量发展的重要契机，更是医院发展过程中不可逾越的历史重任。旌旗展，靶心现。全院职工将以饱满的热情、坚定的信念、扎实的行动，确保打好三甲复审这场荣誉战、攻坚战。